요양급여의 의의

요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급하는 보험급여를 말합니다. 요양급여는 요양비의 전액으로 하되 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게 됩니다.

다만, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있으며 요양급여는 산재근로자의 노동력을 회복하기 위하여 현물인 진료를 중심으로 제공되고, 다른 보험급여는 손실된 노동력에 대한 수입을 보장하기 위하여 현금으로 제공됩니다.

진료비는 공단이 의료기관에 직접 지급하므로 산재환자는 진료비 부담을 하지 않으나, 다만, 산재보험요양급여산정기준에서 정하지 아니한 비급여 항목 등 일부 본인 부담이 발생할 수 있습니다.

요양급여의 지급요건

요양급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 당해 근로자에게 지급하며. 당해 근로자는 산업재해보상보험 적용사업장에 종사하여야 합니다.

요양급여는 요양비의 전액으로 하되 요양기간이 4일 이상인 경우에만 지급합니다. 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 경미한 재해에 대하여는 근로기준법에 의하여 사업주로 하여금 직접 요양보상을 행하게 함으로써 산재근로자가 신속한 보상을 받도록 하고자 하는 취지입니다.

간병료

간병료의 의의

산재근로자가 요양 중 상태가 위중하여 간병이 필요한 경우 간병료를 지급합니다. 통원, 재가요양환자의 경우에도 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있고, 간병의 범위에 해당하는 경우에는 간병료를 지급토록 하고 있습니다.

간병의 범위

요양중인 근로자가 간병이 필요하다는 의학적 소견이 있는 다음 각 호의 1에 해당하는 자에 한하여 이를 인정하나, 중환자실 및 회복실에 있는 기간은 간병기간에서 제외합니다.

요양급여의 지급방법

현물급여

요양급여란 원칙적으로 근로자가 업무상 부상 또는 질병에 걸린 경우 치유될 때까지 소요되는 비용 일체를 근로자가 부담하지 아니하고 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 지정된 의료기관에서 무료로 치료를 받게 하는 현물급여입니다.

현금급여

부득이한 사유로 인하여 현물급여인 요양을 제공할 수 없을 때에는 예외적으로 산재환자가 자비로 실시한 요양에 소요되는 비용을 현금으로 지급하는 것을 말합니다.

간병료 지급

간병료는 산재로 승인받은 피재근로자가 요양기간 중 간병인의 도움 없이는 독자적으로 일상생활을 할 수 없을 경우에 한해 주치의사의 소견을 받아 근로복지공단 해당지사 보상부에 청구하여 간병료를 지급받을 수 있습니다. 지급금액은 간병인에 따라 지급금액이 다릅니다.

요양급여의 범위

치료비산정기준

산재요양의 치료비 산정은 건강보험 요양급여 지급기준에 의함을 원칙으로 하되, 산재환자의 특성에 맞게 건강보험 지급기준과 달리 적용하거나 추가로 인정하고 있습니다.

유족급여의 의의

근로자가 업무상 사유에 의하여 사망한 경우 연금으로 지급하며 연금 수급자격자가 없는 경우와 수급권자가 외국에 거주하는 자인 경우에 한하여 일시금으로 지급합니다. 유족의 생활보장을 위하여 유족급여는 연금으로 지급하는 것을 원칙으로 합니다.

유족급여의 지급요건

산재보험적용사업장 소속 근로자가 업무상의 사유로 인하여 사망하여야 합니다. 여기서 사망이라 함은 근로현장에서 사망은 물론 부상 또는 질병으로 인한 사망을 말합니다.

유족이란?

유족이라 함은 사망한 자의 배우자(사실상 혼인관계에 있는 자를 포함한다), 자녀, 부모, 손, 조부모 또는 형제자매를 말합니다. 산재보험에서의 유족은 민법에 의한 상속자 순위와는 다르며, 배우자의 경우 사실상의 혼인관계에 있는 경우도 포함됩니다.

유족급여의 종류

유족보상연금

유족보상연금은 연금수급을 원칙으로 하였으므로 유족보상연금의 수급자격이 있는 수급권자는 유족보상연금을 지급받게 되며, 수급권자의 선택에 따라 일시금의 50%를 일시금으로 미리 지급받는 경우 연금액의 1/2을 지급받게 됩니다. 유족보상연금은 매년 이를 12등분하여 월별로 지급하되, 당월분의 금액을 다음달 10일까지 지급합니다.

유족보상일시금

유족보상연금차액일시금

유족보상연금차액일시금이라 함은 유족보상연금을 받던 자가 그 수급자격을 잃은 경우 다른 수급자격자가 없을 때 수급자격 상실 당시의 유족에게 지급하는 유족보상일시금을 말합니다. 이미 지급한 연금액을 지급 당시의 각각의 평균임금으로 나눈 일수의 합계가 1,300일에 미달하는 경우에는 그 미달하는 일수에 수급자격 상실 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액을 유족보상연금 상실 당시의 유족에게 일시금으로 지급합니다.

유족보상연금의 수급자격자

유족보상연금 수급자격자의 범위

유족보상연금수급자격자라 함은 유족보상연금을 받을 수 있는 자격이 있는 자를 말하며, 유족으로서 근로자의 사망당시 그에 의하여 부양되고 있던 자중 처(사실상 혼인관계에 있는 자를 포함한다)와 다음 각 호의 1에 해당하는 자로 합니다.

근로자의 사망당시 태아이었던 자녀가 출생한 경우에는 출생한 때부터 장래에 향하여 그 근로자의 사망당시 그 근로자와 생계를 같이 하고 있던 자로 봅니다.

유족보상연금 수급자격자의 실격 및 지급정지

유족보상연금 수급권자의 순위

유족보상연금 수급권자라 함은 유족보상연금수급자격자중 유족보상연금을 청구/수령할 권리가 있는 자를 말합니다.
유족보상연금 수급권자의 순위 : 배우자, 자녀, 부모, 손, 조부모 및 형제자매의 순으로 함

유족보상일시금 수급권자

유족보상연금 수급자격자가 없는 경우의 유족보상일시금 및 미지급 보험급여, 유족/장해보상연금 차액일시금의 수급권순위는 다음과 같이 결정됩니다.

유족의 순위

유족간의 수급권의 순위는 다음 각 호의 순서로 하되, 각호의 자간에 있어서는 각각 그 기재된 순서에 의한다. 이 경우 같은 순위의 수급권자가 2인 이상인 경우에는 당해 유족에게 등분하여 지급합니다.

유언으로 유족의 지정

근로자가 특히 유언으로 보험급여를 받을 유족을 지정한 경우에는 그 지정에 따릅니다.

장의비

장의비의 의의

장의비라 함은 근로자가 업무상 사유로 사망한 경우의 장제에 소요되는 비용으로 지급하는 보험급여입니다. 장의비는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 사망한 경우 장제를 실행한 자 즉, 장제비용을 부담한 자에게 지급하며 이는 평균임금의 120일분에 해당하는 금액(최저/최고금액 범위 내에서)을 그 장제를 실행한데 대한 실비를 지원하는 비용입니다. 다만, 장제를 지낼 유족이 없거나 그 밖에 부득이한 사유로 유족이 아닌 자가 장제를 지낸 경우에는 평균임금의 120일분에 상당하는 금액의 범위에서 실제 드는 비용을 그 장제를 지낸 자에게 지급한다.

장의비의 수급권자 및 청구

장의비의 수급권자는 유족에 한정되지 않고 실제로 장제를 실행하는 자가됩니다. 대부분의 장제는 유족이 실행하므로 장의비는 유족보상청구서의 하나의 서식으로 청구할 수 있게 되어 있습니다. 유족이 장제를 실행한 경우에는 유족급여를 청구하면서 장의비 청구란을 기재하여 청구하면 유족급여와 장의비가 함께 지급됩니다. 그러나 사업주등 유족이 아닌 자가 장제를 실행하고 장의비를 청구하는 경우에는 장의비청구서에 사업주가 해당 사항을 기재하여 장의비만을 청구하면 됩니다.

장의비의 지급

장의비는 산재근로자의 평균임금의 120일분에 상당하는 금액으로 합니다. 장의비가 대통령령이 정하는 바에 따라 노동부장관이 고시하는 최고금액을 초과하거나 최저금액에 미달하는 경우에는 그 최고금액 또는 최저금액을 각각 장의비로 합니다. 다만, 유족이 아닌 자가 장제를 실행하는 경우 평균임금의 120일분에 상당하는 금액의 범위에서 실제 드는 비용을 그 장제를 지낸 자에게 지급합니다. 장의비는 평균임금의 120일분을 원칙으로 산정하되 장의비 최고금액과 최저금액을 초과하거나 미달하지 않도록 지급합니다. 적용기간에 따른 최고금액과 최저금액은 다음과 같습니다.

  2008. 1. 1 ~ 2008. 12. 31

휴업급여의 의의

휴업급여는 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자가 요양으로 인하여 취업하지 못함으로써 임금을 받지 못하여 생계가 곤란하게 되는 피재근로자와 그 가족의 생활을 보호하기 위하여 임금대신 지급하는 보험급여를 말합니다.

휴업급여의 지급요건

휴업급여는 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인하여 취업하지 못한 기간에 대하여 지급하며, 1일당 지급액은 평균임금의 70%에 상당하는 금액으로 하되 다만 취업하지 못한 기간이 3일 이내인 때에는 이를 지급하지 아니합니다.

휴업급여의 지급액 및 최저임금 적용

휴업급여액은 (평균임금 × 0.7) × 요양중 미취업한 기간 일수)로 계산한다. 다만 저소득 근로자 등의 경우에는 최저생계비 정도의 수준을 보장함으로써 요양기간 중 생활안정에 기여하기 위하여 아래와 같이 산정하게 된다.

- 평균임금의 70%가 최저 보상기준 금액의 80%보다 적은(같은 경우 포함) 근로자는 평균임금의 90%를 휴업급여로 지급
- 평균임금의 90%가 최저임금액에 미달하게 되면 최저임금액을 1일당 휴업급여액으로 함
- 평균임금의 90%가 최저 보상기준 금액의 80%를 초과하면 최저 보상기준 금액의 80%를 휴업급여로 지급

건설 일용근로자의 경우 평균임금계산특례에 따라서 일당을 통상근로계수에 곱한 금액을 평균임금으로 하고 이 평균임금의 70%를 지급합니다.
- 건설일용근로자의 휴업급여 = 0.73(통상근로계수) × 일당 × 70/100

다만, 일용근로자가 『① 근로관계가 3개월 이상 계속되는 경우 ② 당해 근로자 및 같은 사업에서 같은 직종에 종사하는 다른 일용근로자의 근로조건 등 근로형태가 상용근로자와 유사하다고 인정되는 경우 』에는 일용근로자로 보지 아니하며 『평균임금 산정사유 발생일 당시 해당 사업에서 1개월 이상 근로한 기간이 있는 일용근로자의 월 평균 근로일수가 (30.4×0.73)로 계산된 일수보다 많은 경우』에는 당해 일용근로자가 통상근로계수 적용제외 신청을 할 수 있습니다.

휴업급여의 감액지급

휴업급여를 받는 근로자가 61세가 되면 매년 4%씩 감액을 하여 65세에 달하는 이후에는 20%를 감액하여 지급합니다. 다만, 61세 이후 취업 중 업무상 재해로 요양하거나 61세 전에 업무상 질병으로 장해급여를 받은 자가 61세 이후 최초로 요양하는 경우(진폐증 등)에는 2년간 휴업급여를 감액하는 것을 유예합니다.

고령자의 휴업급여 감액은 평균임금의 70%, 평균임금의 90%, 최저 보상기준 금액의 80%, 최저임금액에 따라 구분되어 지급됩니다.

부분휴업급여

요양기간 중 『① 취업 사업장과 종사 업무 및 근로시간이 정해져 있고 ② 당해 근로자의 상병상태가 취업을 하더라도 치유시기가 지연되거나 악화되지 아니할 것이라는 의사의 소견이 있는 경우』 취업을 하게 되면 부분휴업급여를 지급합니다.

- 취업시간에 해당하는 부분휴업급여액 : 당해 휴업급여 산정에 적용되는 평균임금에서 취업한 날 또는 시간에 대한 임금을 뺀 금액의 90%를 휴업급여로 지급
- 미취업시간에 해당하는 부분휴업급여액 : 1일당 휴업급여 지급액에 8시간에 대한 취업하지 못한 시간의 비율을 곱한 금액을 지급
- 전체 지급되는 부분휴업급여액은 상기 취업시간과 미취업시간동안 지급된 휴업급여를 합산하여 산정

휴업급여와 기타보상과의 관계

상병보상연금은 요양개시 후 2년이 경과된 날 이후에도 폐질등급 제1급 내지 제3급에 해당하는 상태로 장기 요양하는 중환자를 보호하기 위하여 휴업급여 대신 지급하는 급여이므로 상병보상연금을 받고 있는 기간에는 휴업급여가 지급되지 않습니다. 만일 업무상 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있는 때에는 산업재해보상보험법상 휴업급여는 지급되지 아니하며 근로기준법(평균임금의 60%)에 의하여 사용자가 지급하게 됩니다.

휴업급여는 그 청구사유가 매일 발생하므로 매 취업하지 못한 날의 다음날부터 3년이 경과하면 소멸시효가 완성됩니다.

상병보상연금의 의의

요양급여를 받는 근로자가 요양 개시 후 2년이 경과되어도 치유가 되지 아니하고 폐질등급(1∼3급)에 해당되는 경우와 장해보상연금을 받고 있던 근로자가 부상 또는 질병이 악화되어 재요양 하고 있는 경우에 상병보상연금을 지급하고 있습니다.

⇒ 상병보상연금청구에 의해 폐질등급을 결정하고, 등급(1∼3급)에 따른 상병보상연금을 지급하며 상병보상연금을 지급하게 되는 경우
    휴업급여는 지급 중단됩니다. 장해보상연금을 받고 있는 근로자가 재요양이후 상병보상연금의 대상자가 되는 경우에는
    장해보상연금은 계속지급되고, 장해등급과 폐질등급이 동일한 경우에는 부지급하고, 등급변경이 있는 경우에만 차액을 지급합니다.

신청절차

상병보상연금액의 산정

상병보상연금액 산정에 있어 평균임금이 최저임금액의 100/70보다 적으면 최저임금액의 100/70을 그 근로자의 평균임금으로 합니다. 또한, 저소득근로자 휴업급여 상향과 관련하여 1일당 상병보상연금액(평균임금 × 폐질등급일수/365에 해당하는 금액)이 1일당 휴업급여 지급액(평균임금의 90%, 최저 보상기준 금액의 80%)보다 적으면 휴업급여 지급액을 1일당 상병보상연금액으로 합니다.

상병보상연금 지급에 있어 감액 적용

고령자의 상병보상연금은 당해 근로자의 폐질등급 일수를 365로 나눈 값에 해당 연령에 따라 0.04~0.20을 감액하여 지급하게 됩니다. 다만, 상기 금액이 저소득근로자의 휴업급여보다 적어서 최저 보상기준 금액의 80%에 해당하는 금액을 90을 기준으로 감액한 금액보다 적은 경우에는 저소득근로자 휴업급여액을 기준으로 감액한 금액이 1일당 상병보상연금액이 됩니다.

상병보상연금의 경우에는 휴업급여와 달리 61세 이후 취업 중인 자가 업무상 재해로 요양을 하여 상병보상연금을 지급받게 경우 감액 지급 유예 규정을 따로 두고 있지 않습니다.

폐질등급표

등급별 지급일 수

상병보상연금 청구시 구비서류

장해급여의 의의

장해급여라 함은 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유후 신체 등에 장해가 있는 경우에 당해 근로자에게 지급합니다. 장해급여는 노동능력 상실에 대한 손실전보를 목적으로 하는 것으로서 장해급여 대상이 되는 장해는 업무상 재해와 관련된 신체장해이며 신체 또는 정신의 결손의 존재가 의학적으로 인정 되어야 하고 장래에 회복이 곤란하다고 인정되는 장해를 말합니다.

노동능력의 상실정도를 판정함에 있어 “노동능력”은 일반적 평균적 노동능력을 말하는 것으로서 주로 쓰는 팔, 직종 등 다른 조건은 장해의 정도를 결정하는데 고려의 대상이 되지 않습니다.

장해급여의 지급요건

업무상 재해가 치유상태에 있을 것

장해급여를 받으려면 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유의 상태에 있어야 한다.
치유란 부상 또는 질병이 완치되거나 치료의 효과를 더 이상 기대할 수 없게 되고 그 증상이 고정된 상태에 이르게 된 것을 말합니다.

장해가 남을 것

장해라 함은 부상 또는 질병이 치유되었거나 신체에 영구적인 정신적 또는 육체적 훼손으로 인하여 노동능력이 손실 또는 감소된 상태를 말한다. 상병상태의 치유시기에 남는 최종적인 장해는 당해 업무상 부상 또는 질병으로 인하여 발생한 최초의 상병과 의학적. 신체적. 시기적으로 상당한 인과관계가 있어야 합니다.

잔존하는 신체의 장해가 신체장해등급표에 해당하는 상태일 것

잔존하는 신체장해는 적어도 시행령 별표6의 신체장해등급표(장해등급표)기준의 최하위 장해등급인 제14급 이상의 장해에 해당하여야 합니다.

장해급여의 판정시기

장해등급의 판정은 요양이 종료된 때에 증상이 고정된 상태에서 행하고, 요양 종료 시 증상이 고정되지 아니한 경우 6월 이내에 증상이 고정될 수 있음이 의학적으로 인정되는 경우에는 증상이 고정된 때에 행합니다. 다만, 6월 이내에 증상이 고정되지 아니한 경우에는 6월이 되는 날에 고정될 것으로 인정하는 증상에 대하여 장해등급 판정을 행합니다.

장해급여의 수급권

장해급여의 수급권자

장해급여는 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 치유 후 신체 등에 장해가 남은 산재근로자 본인이 수급권자가 됩니다.
다만, 장해보상연금을 받던 중 산재근로자가 사망하고 장해보상 일시금과의 차이가 있을 때에는 그 유족에게 장해보상 연금차액 일시금을 지급합니다.

장해보상연금 수급권의 소멸

장해보상연금의 수급권자가 사망한 경우, 내국인 수급권자가 국적을 상실하며 국외로 이주하거나 외국인 수급권자가 국내를 떠나게 되어 연금수급권을 포기하는 경우, 장해상태가 변동되어 장해보상연금 지급대상에서 제외되는 경우에는 그 수급권이 소멸하므로 일시금으로 지급하게 됩니다.

장해보상연금의 지급이 곤란한 경우

장해등급 제1-3급의 경우에는 장해보상연금이 의무화되어 있으나 연금의 형태로 지급하는 것이 곤란한 경우에는 연금을 지급하지 않을 수 있으며, 장해보상연금의 내국인 수급권자가 국적을 상실하며 국외로 이주하는 경우 또는 외국인 수급권자가 국내를 떠나게 되는 경우에는 장해보상일시금의 지급을 공단에 신청할 경우 일시금으로 지급받을 수 있습니다.

장해급여의 종류

장해급여의 종류는 장해보상연금과 장해보상일시금으로 나뉘며, 장해급수에 따라서 연금, 일시금, 선급금 여부 등이 다릅니다. 장해보상연금의 경우, 선급기간에 해당하는 장해보상연금 선급금의 50%에 해당하는 금액을 선급금으로 지급하고 나머지 50%는 장해연금으로 지급합니다. 장해보상연금 선급금에 대하여 5%의 범위내에서 대통령령으로 이자를 공제하는데, 현재 대통령령으로 정해진 이자율은 2% 입니다.

장해보상연금

장해보상 일시금

장해보상일시금이란 장해급여표의 장해등급별로 각 일시금에 해당하는 평균임금 지급일수분의 장해급여 전액을 일시에 지급하는 것입니다.

간병급여의 의의

간병급여라 함은 요양급여를 받은 자가 요양종결 후 의학적으로 상시 또는 수시로 간병이 필요하여 실제로 간병이 필요한 자에게 지급하는 보험급여를 말합니다.

간병급여의 지급대상 및 지급기준

상시간병의 지급대상 및 지급기준

간병급여 적용의 예외

간병급여 지급대상자가 무료요양소 등에 입소하여 간병비용을 지출하지 아니하거나 지출한 간병비용이 간병급여액에 미달함이 명백한 경우에는 간병급여를 지급하지 아니하거나 실제 지출된 간병비용만 지급한다. 재요양 중에는 간병료로 지급되므로 재요양 종료 시까지 간병급여를 지급하지 아니한다.

간병급여의 청구 및 지급

청구방법

간병급여는 근로자의 신청에 의하여 지급한다. 간병급여를 지급받고자 하는 자는 간병급여 수급권자의 장해상태, 간병인에 관한 사항 및 간병시설 이용 여부 등을 기재한 간병급여청구서를 제출하되, 간병급여의 수급도중에 간병급여 수급권자의 장해상태가 변동된 때에는 간병급여 청구서에 이를 증명할 수 있는 진단서를 첨부하여야 합니다.

간병급여의 지급

간병급여의 지급기준은 시행령 별표7의 규정에 의하여 노동부장관이 고시한 아래의 금액으로 합니다.

  2008.1.1 ~ 2008.12.31